Presentación

Coincidiendo temporalmente con la gestión macrista, la Ciudad de Buenos Aires fue escenario de la discusión sobre una nueva Ley en Salud Mental y Adicciones. A través de este debate, la salud mental o, más precisamente, lo que se fue presentando como equivalente de aquel término, consolidaba su entrada en la agenda pública de debate.

En correspondencia con este particular escenario, tanto los actores implicados en la temática como el resto de los ciudadanos fueron incorporando o reforzando una definición particular de lo que se entiende por “salud mental”. Este proceso no fue unívoco ni armonioso. Por el contrario, implicó descartar muchas otras aristas de lo que podría interpretarse bajo aquel concepto, así como de las dimensiones implicadas en su tratamiento.

Es nuestro objetivo describir y analizar el proceso a través del cual el constructo “salud mental” entró en la agenda asumiendo determinados sentidos. Para ello nos detendremos brevemente en el escenario político, los actores que protagonizaron la pugna por instalar las nuevas normativas al respecto, los motivos esgrimidos por éstos, y algunos aspectos atinentes a las leyes de salud mental que fueron catalizadoras del debate.

Lo anterior surge bajo ciertas premisas teóricas. Considerando que el Estado “no existe jamás en sí mismo, sino en relación con otros actores” (Padioleau, 1989), es nuestro interés ubicar empíricamente los modos particulares en que sociedad y Estado se relacionaron en torno de la construcción pública del problema caratulado como “salud mental”. Entendemos que, como cualquier otra actividad, las políticas públicas implican una operación de definición social de la realidad. A partir de tal operación algo existente se vuelve significativo y es interpretado (Jobert, 2004). Esta definición, además, implica determinadas interpretaciones causales, valores que se considera necesario salvaguardar y principios de acción tenidos como éticamente válidos. Como Jobert (2004) ha fundamentado en detalle, la pertinencia de una definición social depende centralmente de su capacidad de insertarse en modelos de referencia preexistentes, a los que denomina “referencial de las políticas públicas”. Estos referenciales, de carácter compuesto, aglomeran imágenes y representaciones pertenecientes a distintos tipos de pensamiento, y emitidas por múltiples actores, dependiendo su éxito precisamente de el grado en que se logre tal articulación. Por otra parte, existe una relación de determinación recíproca entre actores e interpretaciones: mientras que la selección de referenciales depende de las características de los actores, también estos actores se conforman a través de la interpelación producida por tales referenciales.

En términos generales, todo campo político se encuentra configurado por actores sociales y estatales que, a través de distintas redes de política pública, definen los problemas a abordar y elaboran las respuestas ubicándose a sí mismos según la ideología que proclaman (izquierda/derecha), o su posición en las relaciones políticas (gobierno/oposición). En consecuencia, para comprender la genealogía de una política pública es necesario tomar en consideración el modo en que los actores relevantes han ido forjando alianzas y antagonismos, al tiempo que se disputaban la apropación de recursos materiales y simbólicos del sector público para sus proyectos respectivos.

Contrariamente a las visiones unívocas y sustancialistas del Estado, la noción de “redes de políticas públicas” (policy networks) ha venido ganando terreno (Jordana, 2007). Por definición, ellas implican diversas relaciones establecidas entre múltiples actores –tanto públicos como privados– que, con posiciones tan relativas como cambiantes, influyen de modo desigual en la configuración de políticas, según los recursos y capacidades que manejen (Subirats, 1989).

De tal manera, las redes de políticas públicas nacerían traccionadas por la definición de un problema social: definición necesariamente ambigua, que logra concitar atención y cohesionar actores en tanto responde a imperativos de legitimación contradictorios (Jobert, 2004; Parsons, 2007). Compromiso de interpretaciones, las redes de políticas públicas contienen referenciales laxos, que admiten que cada actor los comprenda en sus propios términos.

Ahora bien: tal proceso de construcción implica necesariamente una selección -la exclusión simultánea de aquello considerado marginal o residual (Parsons, 2007). De tal modo, en tanto movilización de sesgos, puede decirse que toda política pública contiene de modo constitutivo una serie de omisiones (Tamayo Sáez, 1997). En la expansión de un tema determinado desde un grupo de atención específico hacia un público mayor, también denominada como construcción de agendas públicas (Parsons, 2007), se deslinda aquello percibido como una inadecuación entre lo que es y lo que podría o debería ser, y se imputa la competencia sobre su resolución a las autoridades públicas (Padioleau, 1989).

La “salud mental” y el campo político-electoral

Toda construcción de un determinado problema por parte de las políticas públicas implica un cierto recorte del universo de posibilidades. Este recorte puede ir modificándose a lo largo del tiempo. En el caso que nos ocupa, la asimilación del constructo “salud mental” a las problemáticas vinculadas con el encierro manicomial tendió a permanecer idéntico a lo largo del tiempo. Esto sucedió aun a pesar de que nuestro país se caracteriza en el plano de la salud mental por la cantidad de psicólogos, y que la mayor parte de las prácticas de estos últimos tienen que ver con problemáticas subjetivas distintas a lo relativo al encierro. Y retomó y profundizó de este modo los sesgos que en el marco de la Ciudad de Buenos Aires la anterior Ley 448 había esbozado (Rosendo, 2007; 2009a; 2009b).

Esta persistencia, en la que se asimila la salud mental a sólo alguna de las prácticas que en su nombre se realizan, no fue ajena a las coyunturas político-electorales. Por el contrario: intentaremos aquí mostrar que fueron estas últimas las que llevaron a forjar la convicción –entre participantes y observadores– de que en el campo de lo así definido como salud mental, como en otros, estaban en juego dos proyectos antagónicos respecto del vínculo entre sociedad y Estado. Uno, mercantilizante y orientado hacia el lucro privado; el otro, intervencionista y orientado a la redistribución social. Convicción que si bien no fue absoluta, tuvo una fuerte pregnancia en la opinión pública.

Un eslabón más en la cadena de una ampliación de derechos, el apoyo a una nueva Ley Nacional de Salud Mental tendió a solaparse en gran medida con el apoyo a la gestión nacional. Aún quienes coincidían con ciertos principios de la ley, pero no así con el oficialismo, debieron converger con el oficialismo en más de una circunstancias –o bien, en el marco de la polarización de discursos tendió a primar el apoyo brindado por sobre las críticas y objeciones señaladas. Como contrapartida, se iría asimilando a la oposición que encontró primero la sanción, y luego la reglamentación e implementación con el macrismo. Nuevamente, esta imagen pública no coincidía del todo con las posiciones realmente existentes, pero las voces minoritarias fueron subsumidas en esta lectura dual. Cuando no fue el caso de que quienes se opusieron a la Ley se vieron de uno u otro modo jugando en el mismo campo que los adherentes al PRO.

En la construcción de una cadena de equivalencias, la nueva ley fue defendida como inherentemente progresista. El mismo gesto permitía ubicar a la gestión local como aliada de poderosos intereses particularistas –el de la industria farmacéutica, el del capital inmobiliario, el de las corporaciones médico-psiquiátricas. Así, según dónde y cómo construyeran su base social de apoyo, las fuerzas políticas que se iban perfilando como dominantes en Argentina tuvieron como una de sus arenas de enfrentamiento al campo que se iba consolidando cada vez más como relativo a la “salud mental”. En la virulencia de esa configuración dual, no sólo se invisibilizaron posiciones distintas al doble apoyo (a la ley y a la gestión nacional), o al doble rechazo (a ella y al gobierno local). Sino que también se fue dejando a un lado la posibilidad de señalar que las prácticas que, de hecho, se llevan adelante en nombre de la salud mental exceden por lejos a las relativas al manicomio. Así como proponer que “salud mental” pueden ser otras cosas. O ser escuchado al insinuar que un accionar democratizante necesita basarse en algo más que declamaciones.

La CABA como escenario

La Ciudad de Buenos Aires es una referencia ineludible al momento de comprender el devenir nacional de la política pública. No sólo por la cantidad de población que diariamente circula por ella (Pirez, 2004), lo cual la vuelve jurisdicción clave en términos de votantes; ni por el alto peso simbólico que lo que suceda en esta urbe guarda en relación con el escenario nacional (Gorelik, 2004). Sino que además en su órbita territorial conviven actores que si bien responden a dos escalas distintas –la nacional y la local–, interactúan de modo continuo. Lugar de residencia de las autoridades nacionales, esta ciudad resulta clave para comprender tanto la construcción y el fortalecimiento de alternativas políticas como el sostenimiento de las existentes.

De tal modo, discursos y acciones gubernamentales ubican como referentes a actores políticos y sociales que remiten a una u otra jurisdicción, muchas veces de modo indistinto. La agenda nacional, de este modo, se gesta en gran parte teniendo a la Ciudad de Buenos Aires como contexto, como sede y como referencia. Así, actuando simultáneamente en dos escalas, la emergencia de un problema político con frecuencia requiere ser ubicada en este contrapunto implicado por la interrelación entre escalas (Gutiérrez Puebla, 2001).

La afirmación anterior, por otra parte, posee improntas diferenciales a lo largo del tiempo. En lo que atañe a nuestro problema, cabe volver a señalar que fue a partir de la década de 1990 donde la Ciudad comenzó a tener autonomía político-administrativa. Dando cuenta que la adscripción de un espacio a un determinado nivel es variable con el tiempo, aquel fenómeno que coincidió la descentralización generalizada propiciada por el gobierno de Carlos Menemⁱ. Vale decir que los efectores de salud mental que aquí nos ocupan sólo desde esos años pertenecen al ámbito de la Ciudad Autónoma: la escala de análisis a la que remiten se modificó simultáneamente, como resultado de procesos políticosⁱⁱ. Siendo que Argentina es, posiblemente, el país en el que se han producido durante los años 90 las transformaciones más radicales en la configuración, tamaño y papel del Estado Nacional (Oszlak, 2006), observar la nueva dinámica establecida entre las instancias nacional y sub-nacionales del Estado otorga a la indagación de la agenda en salud mental un interés agregado.

El contrapunto político

En la Ciudad de Buenos Aires, la salud mental se constituía cada vez con mayor insistencia en tema de agenda pública. Por un lado, por ser sede principal del debate a nivel nacional de una nueva normativa en la materia. Pero por otro lado, porque el propio gobierno de la Ciudad tuvo un accionar específico sobre esta temática, que la llevaba también a la agenda local. Esta distinción, no obstante, es analítica puesto que existió una fuerte correspondencia entre las posiciones que distintos actores ocuparon respecto de la ley nacional y del gobierno local. Así, dirimidas en el territorio de la Ciudad, las disputas en torno de las leyes de salud mental no pueden deslindarse del antagonismo político. Antagonismo que en parte se iba gestando, y en parte se iba modelando a través de la autopresentación de las dos fuerzas políticas mayoritarias como única alternativa existente.

Las temáticas de las campañas políticas y la configuración de las preferencias del votante implican, generalmente, una imbricación de referencias entre el nivel nacional y el local. Desde la autonomización de la Ciudad, la definición de frentes y listas en el seno del distrito porteño se forjó en constante interacción con la coyuntura nacional (Mattina, 2009). La referencia cruzada entre jurisdicciones, a su vez, ha venido cobrando un renovado protagonismo a partir de la utilización creciente de una estrategia discursiva que toma la figura dicotómica modelo-antimodelo, incitando a la defensa del proyecto nacional mediante el intento de captar el voto antimacrista no autodefiniéndose como “kirchnerista”, sino como “progresista” (Mattina, 2009).

Una breve referencia a la historia reciente puede contribuir a comprender por qué el escenario se fue definiendo y presentando como polarizado. Vale decir, como si sólo hubiera dos actores principales y, además, las orientaciones de cada uno de ellos fueran inconciliables. Néstor Kirchner había asumido en 2003 el Gobierno Nacional en una coyuntura de alta conflictividad social y con un discurso refundacional. Bajo la intención de presentarse como quiebre rotundo respecto del pasado inmediato, su gestión buscó un contraste entre sus propias iniciativas y el neoliberalismo. El núcleo central de su retórica giró en torno de la presencia estatal, en detrimento, o como contralor del libre mercado (Perelmiter, 2012). Erigiéndose como una alternativa ante las medidas del Consenso de Washington y estableciendo así una relación estratégica para con aquello definido como enemigo, el kirchnerismo incorporó además la referencia postdictatorial al accionar autoritario como su contrapartida. Intentando a su vez capitalizar su aparición inicial al proclamarse heredero de las jornadas de diciembre del 2001, Néstor Kirchner volvió a colocar significantes como la igualdad, la redistribución y la inclusión en la agenda política.ⁱⁱⁱ Buscando ubicarse a la izquierda del espectro político existente –tal como sucedía en otros países del continente– comenzó a sumar a su gestión a actores extra-partidarios, fundamentalmente movimientos sociales, como un componente habitual de la política (Arditi, 2009).

Pero mientras el kirchnerismo se iba configurando como un movimiento de mayorías a nivel nacional, la Ciudad de Buenos Aires estaba siendo epicentro de una fuerza política de signo distinto, que crecía apresuradamente. Si bien llevaría algunos años que la competencia entre ambos se delineara como dual, desde el momento en que el macrismo comenzó a ganar adeptos en la CABA, los seguidores del gobierno nacional buscaron posicionarse como principales rivales suyos.

Es que aquella misma herencia que había permitido a Néstor Kirchner construir una imagen pública como líder movimientista orientado hacia la izquierda, había también provocado que el sistema de partidos en la Ciudad de Buenos Aires atravesara por un patrón de colapso (Bril Mascarenhas, 2007). Situación que apresuró el lanzamiento de un nuevo líder en el ámbito local.

La carrera vertiginosa del macrismo

Hacia finales del 2001 se había comenzado a reunir el grupo que se convertiría en el núcleo fundador del PRO en la Fundación que por entonces presidía el empresario Mauricio Macri. Heredero de uno de los más importantes grupos empresarios de la Argentina y gozando de cierta popularidad por su carácter de presidente de uno de los principales clubes de fútbol nacional, a fines de 2002 este ingeniero se presentó públicamente para la candidatura de Jefe de Gobierno de la Ciudad (Vommaro, 2012). Utilizando como principal argamasa el liderazgo exitoso, y habiéndose trazado como meta un rápido acceso al poder municipal para lanzarse a posteriori al escenario nacional, este partido rehusaría presentarse a sí mismo en relación con el espectro político clásico, optando por definirse como “más allá de la izquierda y de la derecha”: como un partido “de gestión” (Vommaro, 2012).

En septiembre del año 200, la segunda vuelta de las elecciones por la Jefatura de Gobierno porteña dejaba en el lugar de los vencidos la fórmula de un nuevo partido, “Compromiso para el cambio”, liderada por Mauricio Macri. Sin embargo, la derrota no había sido categórica, sino, muy por el contrario: aquel flamante partido había logrado convertirse en la primera mayoría de la Legislatura porteña. En mayo del 2005 Macri conformaría una nueva alianza electoral, denominada Propuesta Republicana (PRO), que posibilitaba a aquella fuerza extender su accionar a la Provincia de Buenos Aires. En estos comicios parlamentarios, aquel ingeniero civil se consagraba como uno de los seis diputados, mientras el PRO ganaba la mayor parte de las bancas en la Cámara Baja para la Ciudad Autónoma, al tiempo que repetía la victoria en el ámbito de la Legislatura porteña. Dos años más tarde, sería finalmente suya la Jefatura de Gobierno en la segunda vuelta^iv –tras haber obtenido mayoría en la primera vuelta. El 10 de diciembre asumiría el cargo, precisamente el mismo día que Cristina Fernández de Kirchner asumía la Presidencia de la República.

Mientras el kirchnerismo intentaba recomponerse luego del conflicto con el sector agrario, el PRO resultaba el partido con mayor cúmulo de votos en la CABA en las elecciones nacionales del 2009, mientras que su candidato aliado en la Provincia de Buenos Aires derrotaba al propio Néstor Kirchner. En ese mismo año, el macrismo se convertía en primera fuerza dentro de la Legislatura porteña –órgano de gobierno donde el kirchnerismo pasaba a ocupar el cuarto lugar. Así, ante el sentido plesbicitario que el ex-presidente se había esforzado por atribuirle a los comicios -principalmente debido a su carácter unificado- kirchnerismo y macrismo aparecían simbólicamente como polos antagónicos (Mattina, 2009).

Reconocido como partido político nacional en el 2010, el PRO se iría consolidando obteniendo bancas legislativas en seis distintas provincias durante el 2011. Año este último durante el cual, en el territorio de la CABA, Mauricio Macri se enfrentaba nuevamente a un ballotage con idéntico contrincante y resultaba, otra vez, vencedor.

La disputa entre los gobiernos nacional y local aparecía como dirimiendo un proyecto de Estado, una concepción respecto de lo público. Se presentaba, de tal modo, como obedeciendo a una rivalidad excluyente entre dos proyectos diametralmente opuestos.

Uno, bajo una orientación social y redistributiva; el otro, orientado a la asunción de riesgos e inversiones públicas para beneficio del sector privado. Uno, inclinado hacia la calidad de la ciudadanía; el otro, regido por la lógica empresarial de la ganancia. Ante esta presentación, los distintos actores políticos y sociales tendían a realinearse de modo casi automático. Como dinámica de esta disputa, todo aquello que pudiere resultar disruptivo para este dualismo, caía por fuera de los principales debates. Cuando no, para peor suerte, terminaba siendo reabsorbido por uno de los polos. En tal contexto, el referencial de los Derechos Humanos –tópico por excelencia del progresismo– apareció asociado al kirchnerismo.

El neoliberalismo empírico del macrismo: el sector Salud

Se ha señalado que la neoliberalización, en tanto proceso atinente a la implantación de medidas favorables a los mercados volátiles, tiene un carácter más pragmático que ideológico (Harvey, 2007). En el caso que nos ocupa, debemos decir que el partido gobernante en la Ciudad, alineado con aquella intencionalidad política, ha dado cuenta de su perfil mucho más a través de su accionar que de sus discursos. Para comprender, entonces, el modo en que el macrismo jugó su rol en la agenda política es necesario describir –si bien brevemente– cómo actuó respecto de aquellos temas en cuestión.

El sector sanitario fue protagonista de una serie de conflictos durante el gobierno de Macri. Sin detenernos en ellos más que para sugerir cómo contribuyeron a configurar un cierto clima en este sector, enumeraremos situaciones en las que se iba poniendo de manifiesto un modelo de gestión que despertaría fuertes resistencias entre muchos de los vinculados con el sector público. Es que, sea a modo de trabajadores o por perspectiva ideológica, quienes defendían la presencia del Estado social rápidamente se ubicaron como antagonistas al macrismo. Más o menos rápidamente, al calor de la polarización política, tendieron a deslizar este antagonismo hacia un apoyo al gobierno nacional.

Gorelik (2004) ha analizado que los Jefes de Gobierno anteriores habían construido su legitimidad en base a un discurso que defendía las intervenciones sociales, pero que su accionar al respecto había sido más bien errático y falto de la visión global que sería necesaria para concretar sus propuestas. Esta sería la plataforma de acción del macrismo: si bien no puede ser soslayada cierta continuidad, la procedencia de sus figuras más resonantes, junto con la radical precarización implicada en sus medidas sociales, llevaron a que sus intervenciones fueran denunciadas como interrumpiendo el accionar benefactor del sector público.

Mirada con recelo por su impronta empresarialista, la gestión se había iniciado designando en puestos clave a hombres y mujeres vinculados al sector privado de la Salud.^v Pocos días habían pasado desde la asunción del nuevo jefe de gobierno, cuando el Ministro de Salud anunciaba que en los efectores porteños se priorizaría la atención de los habitantes de la Ciudad frente a los del conurbano. Si bien parte de las medidas en tal sentido representaban la continuación de planes anteriores –como el “Plan Médicos de Cabecera”, ahora denominado “Cobertura Porteña”–, el rechazo suscitado llevó a desandar la propuesta. Partiendo aguas, esta intención que también supo concitar un amplio apoyo amplio contribuyó a delinear aun con mayor precisión, por parte de sus opositores, al partido de gobierno como proveniente de la derecha política.

Macri había aparecido desde su llegada como el punto antagónico a “la Salud Pública, gratuita, solidaria, estatal, equitativa y universal en la C.A.B.A”^vi, puesto que se descontaba que su gestión iba a propugnar el achicamiento del gasto público. Sin embargo, mientras avanzaba en su gestión, fue mostrando que el desfinanciamiento no derivaría de aquello, sino de la subejecución presupuestaria. Sumada a esta, de los ítems priorizados para el gasto así como de las modalidades de realizarlo. Ejemplificando esto último, mencionaremos que parte del presupuesto se orientó hacia obras de mejoramiento de la imagen –que además posibilitaban remitir recursos al sector privado de la construcción. Tras esta estetización, la falta de mantenimiento y el deterioro concomitante llegó a manifestarse de modo ostensivo, principalmente a raíz de una serie de incendios e inundaciones. De modo simultáneo, al centralizar el sistema de compra de medicamentos e insumos con el argumento de disminuir los costos, se habían producido serias dificultades en la distribución. El déficit afectó también a los recursos humanos. En un contexto de demanda siempre creciente al subsector público de Salud, la falta de nombramientos llevó a una escasez de personal, tanto en lo que a profesionales respecto como al escalafón general.^vii Esto derivaría, con el correr del tiempo, en la pérdida de camas hospitalarias e, incluso, en el cierre de salas. La conjunción de estos aspectos contribuía aun más al etiquetamiento de la gestión por parte sus opositores, como gestión direccionada hacia el “vaciamiento” de las instituciones.

Otras medidas, como la re-territorialización de los establecimientos en cuatro zonas geográficas, o el recorte de “módulos” de horas extra que financiaban gran parte de las horas profesionales, tropezaron con una sensibilidad en los trabajadores que llevó a que –más allá de las medidas– la desinformación reinante, algo nada novedoso en el sector, se convirtiera en santo y seña de la gestión.

Otros conflictos, externos al sector pero que se corporizaron en él, como el relativo a problemas caratulados como “de inseguridad”, pusieron a los establecimientos de salud más de una vez en la tapa de los diarios. Siendo lo denominado como “inseguridad” tema constante de agenda, no dejó de hilvanarse en algunos puntos para con la Salud, tema intermitente en términos de aparición pública.^viii Vale mencionar que el rótulo de “inseguridad” supo englobar actos de vandalismo y de violencia de distinta índole. Se incluyeron, así, tanto robos sufridos por profesionales, o agresiones entre sujetos que esperaban ser atendidos, reacciones violentas por parte de usuarios de drogas, como las agresiones sufridas por profesionales a manos de pacientes, debidas a su desempeño o, según quien definiera el problema, a fallas de la organización sanitaria. También, la reticencia de las ambulancias respecto de entrar en asentamientos informales –como las “villas miseria”.^ix

Macri y la Salud Mental

La primera acción concreta de la gestión de Macri hacia el área de Salud Mental había sido en enero del 2008. Consistió en la modificación de la estructura organizativa del Ministerio de Salud de la Ciudad, retornando a un organigrama anterior: la Dirección General de Salud Mental volvía a ser una Dirección Adjunta. No obstante, ahora pasaba a depender de la nueva Dirección General de Redes y Programas de Salud, lo cual implicaba que era esta última la que quedaba con la misión de delinear y fijar las políticas mientras aquella primera quedaba en calidad de asistente y ejecutora. De este modo, quedaban bajo su égida únicamente los tres hospitales monovalentes, los dos Centros de Salud Mental (CSM)^x, y los Talleres Protegidos.

Al poco tiempo de asumir, el ingeniero Macri difundió la noticia de haber presentado un plan de Salud Mental. Sin embargo, en cuanto a documento escrito, sólo existió –al menos de manera pública– una presentación en formato power point, presentado primero en la Academia Nacional de Medicina y luego ante la Asociación Médica Argentina, la Asociación de Médicos Municipales, la Federación Médica Gremial de la Capital Federal (FEMECA) y, finalmente, la OPS. Bajo el nombre de La Ciudad trabaja por más salud. Reforma del Modelo de Atención de la Salud Mental, se anunciaba que el sistema de Salud Mental en la Ciudad respondía a un “modelo asilar ya agotado”, con una “estructura edilicia obsoleta”, y se proponía que “el nuevo modelo esté funcionando en un plazo de 24 meses”. Pero más allá de algunos conceptos centrales que difícilmente pueden generar desacuerdo (“recuperar calidad de vida, autonomía y plena vigencia de los derechos”, o: “priorizar la dignidad del paciente mejorando la calidad asistencial”, por ejemplo), no era demasiado lo dicho respecto de qué medidas se llevarían a cabo en el área.^xi Sin la consulta ni la anuencia de quien dirigía en aquel momento el área, tampoco apareció con posterioridad algún otro documento oficial que precisara aquel plan.

Pese a tal anuncio, al año siguiente, directores de hospitales monovalentes de Salud Mental de la Ciudad presentaron una denuncia escrita, en la que describían la precariedad del sistema de atención por ellos ofrecido. Tras ello, algunas de estas autoridades fueron desplazadas. El reagrupamiento de las fuerzas autoproclamadas como progresistas coincidieron en calificar a este proceder de autoritario.

Los actores convocados a aquellas presentaciones, por otra parte, no resultaban casuales. Delimitando con el gesto una particular base social de apoyo, ante el llamado a concurso para cubrir diferentes direcciones a nivel central y cargos de jefaturas en diferentes centros de salud, el ministro de Salud de la Ciudad especificó que solo los médicos podían presentarse a dichos concursos. Medida que no sólo aparecía en sí misma como injusta sino que además, para el caso de muchos de esos concursos, afectaba a puestos cubiertos de hecho por profesionales “no-médicos” –psicólogos, en su mayoría. El veto a estos últimos se basaba en una ley que había sido dictada en el año 1967 por el gobierno de facto del general Juan Carlos Onganía.^xii Para el caso de los psicólogos, si bien se complementó aquel argumento con la mención de la normativa específica del área^xiii, la poca legitimidad de ésta entre los psicólogos no hizo más que azuzar a quienes –amén de ser la segunda profesión en número de trabajadores insertos en el sistema de Salud de la Ciudad– venían sosteniendo una de las mayores disputas históricas por el reconocimiento disciplinario dentro del campo sanitario. Por otra parte, al impedirse la presentación a concurso para quienes estaban ya en ejecución de la tarea de conducción se acentuaba la percepción de la medida como arbitraria y discriminadora. Comenzaba así un conflicto cuya virulencia fue en aumento, vinculando a distintos actores gremiales de una y otra parte. Acusada además de removar de sus filas a quienes se mostraran en disidencia, la AMM fue visualizada como no sólo respaldando, sino también promoviendo las medidas de la gestión macrista. De la otra parte, y dando cuenta de las lecturas que circulaban al respecto, se llegó a conformar un colectivo denominado “Democraticemos la Salud”, el cual lograba una adhesión casi total de agrupaciones, dependencias sanitarias, organizaciones, sindicatos, sectores académicos y personalidades que caben bajo el rótulo amplio de “progresistas” en el ámbito de la Salud.

El enfrentamiento adquirió nuevos bríos con la destitución del Director del CSM Nº3. Multiplicándose así en el seno de distintas instituciones, los distintos puntos de conflicto albergaban la sospecha de connivencia entre el Gobierno de la Ciudad y la AMM. Gremial cuestionada históricamente (los profesionales “no-médicos”, los profesionales en formación, y los médicos no asociados a ella, quedan por fuera de sus decisiones en el marco de condiciones de trabajo, pero, al mismo tiempo, afectados directamente por ellas, puesto que en las negociaciones para con el poder público se erige como representante del sector Salud), la AMM fue acusada de brindar su complicidad para con el “desmantelamiento silencioso del sistema de Salud de la ciudad”^xiv a cambio de la expansión y regularización de cargos médicos. De hecho, fue dicho que mientras otras veces negociaba con los gobiernos de turno, esta vez directamente cogobernaba.^xv.

El “Centro Cívico” 

La idea de crear emprendimientos inmobiliarios que derramasen beneficios en zonas postergadas de la Ciudad acompañó a la gestión de Macri. Esta inquietud no ha nacido con el macrismo, sino que, por el contrario, le precede: su origen puede ubicarse en la década del 90, también vinculada para con la apertura nacional hacia los mercados financieros. En ese contexto político económico comenzó a cobrar visibilidad el hecho de que la degradación y tugurización de la parte sur de la ciudad ofrecía una gran oportunidad de negocios para los capitales gentrificadores (Prévôt Schapira, 2000 y 2002; Herzer, 2008). Si bien la argumentación en términos de “efecto derrame” que las inversiones inmobiliarias en áreas postergadas de la ciudad podrían poseer para las zonas aledañas ha posibilitado a este tipo de medidas ganar gran consenso, para los sectores ideológicamente más críticos estas traslucen una orientación sesgada a priorizar la apropiación privada de beneficios por sobre la calidad de vida de las poblaciones vulnerables –las cuales con frecuencia deben ser desalojadas a tales fines (Pirez, 2004).

Por distintos motivos históricos, los establecimientos monovalentes de salud tienden a concencentrarse en la zona sur de la ciudad. En el extenso terreno que alberga al Instituto Malbrán y el Hospital Muñiz, así como en donde se ubica el Hospital Udaondo, existieron durante la primera gestión de Macri una serie de confusos proyectos, ligados a la fusión de establecimientos en aras de dejar terrenos vacantes. Presunción de negocio inmobiliario y “plan de vaciamiento” aparecieron así como términos de un mismo continuo para los opositores al macrismo. Pero estas iniciativas, en principio no concretadas, carecieron de la resonancia que adquiriría otro proyecto, en tierras cercanas, cuyo despliegue fue mucho más allá de un simple enunciado.

Lo que se dio a conocer bajo el nombre de “Centro Cívico” fue un proyecto para el cual el gobierno anunció destinar la cifra de doscientos ochenta millones de pesos. Esta iniciativa consistía en la instalación de la sede del Poder Ejecutivo y dos ministerios en terrenos ocupados por efectores de Salud Mental en el barrio de Barracas. Si bien en un principio se dijo que esto sería en terrenos del Hospital Borda, distintos avances del proyecto fueron mostrando que, en realidad, la superficie considerada era bastante más amplia.^xvi

La desinformación fue parte sustantiva de este conflicto. En consonancia con la propuesta presentada en la Academia Nacional de Medicina, había aparecido en los principales medios gráficos un llamado a licitación para el Proyecto y precio para la construcción de nuevos recursos físicos para la atención de la salud mental.^xvii. Por la resolución 52-MSGC/12, el gobierno de la CABA habilitaba la contratación de clínicas privadas para internaciones prolongadas ^xviii –pero nada más al respecto volvería a cobrar estado público. De modo paralelo, mientras el viceministro de Salud hacía declaraciones públicas de que no se preveía el cierre de los hospitales Borda y del Moyano, el Jefe de Gobierno declaraba que estos hospitales quedarían desafectados en dos años, y en la página web de la Sociedad Central de Arquitectos se publicaba el “Concurso Internacional de Ideas y anteproyectos: Parque Cívico Ciudad de Buenos Aires”^xix. El hermetismo de la gestión fue tal que, cuando recién en el 2012 se presentaran en los medios gráficos aquellos proyectos que habían resultado ganadores de este concurso, se hizo notorio que el proyecto de Centro Cívico avanzaría hacia los terrenos lindantes, lo cual no solamente incluía a los hospitales monovalentes de Salud Mental –afectando a los tres existentes en la zona– sino también al terreno ocupado antiguamente por el Hospital Rawson, actualmente sede de otras dependencias.^xx

En un accionar que resultó para la oposición como arquetípico del accionar de Macri, el 20 de abril de 2011 la empresa concesionaria de la red de gas natural en la Ciudad registró una fuga en uno de los caños centrales cercanos al Hospital Neuropsiquiátrico “Braulio Moyano”. A partir de ese momento, el suministro quedó interrumpido para aquel nosocomio junto con el lindero Hospital Neuropsiquiátrico “José Tiburcio Borda”. En la primera protesta, trabajadores del Hospital Borda convocados de modo independiente denunciaron que... manos anónimas rompieron la llave que dosificaba el gas hacia las distintas áreas del hospital.^xxi Ante la falta de respuesta por parte de las autoridades, se fueron sumando al reclamo los distintos gremios presentes en el Hospital.^xxii Pese a que inicialmente la cantidad de días transcurridos parecía herir la sensibilidad general, diversos sectores del Hospital Borda permanecieron de modo irreversible sin luz ni gas.

En medio de la problemática por falta de agua y gas en el Hospital Borda, circuló una serie de denuncias respecto de la intimidación sufrida por quienes intentaron difundir públicamente aspectos vinculados a esta problemática u otro tipo de irregularidades.^xxiii Asimismo, organismos de contralor –como la Asesoría General Tutelar– fueron obstaculizados en sus funciones.^xxiv Contrapartida o indicador de las circunstancias reseñadas, la Dirección de Salud Mental resultaba sede de un continuo recambio de autoridades. De modo transversal a las distintas gestiones, el Consejo General de Salud Mental (COGESAM) denunciaba el no ser convocado.

Como resultado de la falta de gas se habrían producido al menos dos incendios con víctimas fatales. Otras obras de mantenimiento en el mismo establecimiento se veían demoradas, presumiblemente debido a modificaciones en el organigrama ministerial. La fuerte precariedad de la situación llevó a que convergieran en un mismo frente distintos actores sociales existentes dentro del Hospital, los que gracias a su fuerte reconocimiento social lograron aumentar la visibilidad de lo que acontecía.^xxv Perdiendo lugar en los medios sólo por perder el carácter de novedad, el conflicto adquiría nueva resonancia el primero de marzo del 2012, día en que habrían comenzado a realizar las obras para el “Centro Cívico” de modo sorpresivo, irrumpiendo con la presencia de la Policía Metropolitana en sectores del Hospital con la orden de comenzar las obras de demolición. La situación fue obligando a los movimientos sociales a acentuar su propia definición de lo entendido como desmanicomialización, bajo el lema Sí al hospital público Borda, no al manicomio Borda. Menos estruendosas, en el Hospital Moyano las condiciones edilicias se encontraban afectadas de modo igual o peor.

Si la falta de información como modalidad operativa iba creando un clima de recelo, el marcado deterioro de los hospitales presuntamente afectados iba acrecentando la indignación. Mientras que la gestión de Macri lograba concitar adhesiones amplias, al tiempo limar resistencias en torno a distintos conflictos, lo sucedido con los hospitales monovalentes de Salud Mental ganó la censura general de la opinión pública. Ante la acción por omisión del gobierno, el calificativo de vaciamiento fue utilizado reiteradamente por sus opositores para hacer referencia al Hospital Borda. Según denunciaban, se trataba de un accionar “perverso” en aras de trasvasar recursos del sector público al privado. Por un lado, se proponían obras de elevado valor inmobiliario a expensas de tierras pertenecientes al ámbito de la Salud. Por otro lado, se convocaba una licitación para contratar clínicas privadas.

Vale aclarar simultáneamente que el formato que iba asumiendo la polarización política arriba mencionada llevó a que el macrismo apareciera como único responsable de la situación en que se encontraba el campo de la Salud Mental. Intentos tanto de historizar el deterioro como de señalar las condiciones de posibilidad del actual desmantelamiento tendían a ser acallados en aras de –se esgrimía– no perder aliados políticos en la denuncia contra la gestión de Mauricio Macri.

De modo más estrecho, el problema quedó definido en la opinión pública como relativo a la falta de gas en el Hospital Borda. La legitimidad social de estas protestas –hipotetizamos– contribuyó a su vez a coagular la equiparación entre “derechos humanos en salud mental” y “derechos de los pacientes internados en hospitales monovalentes”.

La salud mental y el posicionamiento político

Estando el gobierno de la CABA y el nacional a cargo de líderes que fueron delinéandose como antagónicos, discernir entre actores y políticas de distinta escala no sólo no es posible, sino que implicaría descuidar uno de los resortes fundamentales en la configuración de la agenda pública de debate. Puesto que toda toma de posición política implica referir a un campo político conformado por aliados y adversarios (Lagroye, 1994), las fronteras entre las jurisdicciones nacional y municipal resultan porosas, y los actores no se limitan al ámbito al que dicen referir. Conjugando la posición en la relación política (gobierno/oposición) para con el clivaje ideológico real o pretendido (izquierda/derecha), lo definido como salud mental apareció como fuertemente vinculado a aquellos dos proyectos de Estado en contraposición.

Arrastrando tras de sí a la anterior 448, la referencia a las leyes de salud mental permitía un posicionamiento político automático. Manifestarse en contra de la gestión de la CABA y apoyar las leyes de salud mental fue muchas veces un mismo gesto. Así, el “Colectivo 448 de Salud Mental” se movilizaba insistentemente por la nueva normativa, tanto como era tema continuo de debate en las reuniones autoconvocadas del COGESAM. Idéntica dinámica tenía lugar en las legislaturas –tanto la porteña como la nacional–, donde los apoyos desanclaban la referencia juridisccional, apoyando legisladores nacionales a la ley local y a la inversa.

La nueva Ley Nacional de Salud Mental proveía una serie de ventajas tácticas. En primer lugar, y en la medida en que se deshistorizaba el incumplimiento de las autoridades locales respecto de una normativa considerada similar ubicando exclusivamente al macrismo como responsable de aquel, permitía asimilarse a aquello que buscan destacar los gobiernos interesados en posicionarse a la izquierda: su interés por las políticas sociales. En segundo lugar, de la mano de aquello, permitía a un mismo tiempo ampliar los apoyos recibidos y destacar las diferencias para con sus adversarios, denunciándolos. Todo esto, sin necesidad de expandir la agenda o retraerla, evitando así el costo político que estas acciones siempre arriesgan.^xxvi El desplazamiento entre escalas como parte no sólo de las condiciones sino también de las estrategias políticas posibilitó, en el marco de la disputa entre liderazgos, obtener rédito al oficialismo nacional a través de abonar al discurso de oposición en la Ciudad.

Fue este trasfondo –hipotetizamos– el que determinó la soldadura del concepto “salud mental” para con unos contenidos específicos. Es que debe entenderse en aquel contexto la imposibilidad de poner en discusión aquella construcción –junto con el marco referencial que, como hemos referido, operó legitimando y naturalizando una definición entre otras posibles.

La Ciudad de Buenos Aires como marco de la Nación

Al autonomizarse la Ciudad de Buenos Aires respecto del gobierno federal, el área de salud –como otras–conoció una etapa de nuevas normativas. La reciente Constitución de la Ciudad del año 1996, sentaba bases fundamentales para el sector sanitario.^xxvii Sobre sus principios se dictó poco después, en 1999, la Ley Básica de Salud N° 153. Basándose en los ejes rectores de ambas, durante el mes de julio del 2000 se sancionó a su vez la Ley de Salud Mental Nº448 (en adelante, 448). Esta última se reconocía como producto de la discusión que tuviera lugar durante los dos años previos en una serie de plenarios, acontecidos en tanto instancias de reunión de una Sub-Comisión legislativa abocada específicamente a la materia.

La reglamentación de la 448 debió esperar cuatro años para ver la luz. Uno de los motivos fundamentales de este aplazamiento radicó en que el punto radical y distintivo de su propuesta consiste en desplazar al hospital psiquiátrico del centro de los recursos asistenciales, reemplazándolo por otros dispositivos terapéuticos considerados más innovadores. Otro, que en lo que se define como interdisciplinariedad otorga prerrogativas similares a profesionales ajenos a la medicina que a los tradicionales líderes del sector, los psiquiatras.^xxviii Elementos aledaños, como la referencia a estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como al trabajo comunitario e intersectorial –cuestiones todas relativas a la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) no suscitaron tanta discusión como aquellos ítems (Rosendo, 2009a).

El modo particular en que la Ciudad de Buenos Aires gravita para el resto del país, haría de la 448 un sendero por el cual transitaría luego la normativa nacional. Es que en tanto rige el principio de jerarquía jurídica que marca que las leyes locales no pueden contradecir a las nacionales. Siendo que el proceso de sanción en este caso fue inverso, la Ley Nacional fue redactada en consonancia para con la de la Ciudad. Si bien existían otros nueve distritos –provinciales, en todos los casos– que tenían normativas propias en la temática, al ser sede la Ciudad de Buenos Aires del gobierno nacional los actores involucrados en el debate fueron prácticamente los mismos para uno y otro caso. Así, si bien la nueva normativa en discusión fue denominada como “ley marco”, su orden de aparición podría llevar a preguntarnos hasta qué punto lo que allí realiza la acción de enmarcar no es la normativa preexistente.

La Ley 448 está redactada en dos mitades o Títulos. La primera, concierne a definiciones generales del sistema de salud mental en la Ciudad; la segunda, al régimen de internaciones de aquellas a las que denomina como personas con padecimientos mentales. La primera parte, donde se comprende el concepto de “salud mental” de modo ampliado como dimensión generalizable al conjunto de la población, y se ubica como posibles abordajes a la promoción de esta y la prevención de padecimientos mentales -entre otros asuntos- iba a integrar el referencial que permitía a la norma ganar legitimidad. No obstante, sobreviviría bajo el doble mecanismo de su reconocimiento como parte del problema y su exclusión de las medidas puestas en práctica. Dicho de otro modo: jugaría el rol de retórica justificadora pero no así de orientación estructurante (Parsons, 2007). Es que la segunda parte de la ley, aquella que consta de un mayor número de capítulos, es la que ha se fue convirtiendo en núcleo de los debates. La nueva ley retomaría el énfasis junto con aquel debate, pero agregaría aun otros puntos de discordia al radicalizar los planteos -proponiendo la sustitución gradual y definitiva de los hospitales neuropsiquiátricos, la modificación del código civil en relación con la inhabilitación vitalicia de quienes eran declarados insanos, y el desplazamiento del protagonismo médico en lo que a decisiones terapéuticas misma respecta. El manicomio, la estigmatización de los internos, el concepto de “paciente”, las instituciones de encierro, la prescripción medicamentosa, la declaración de incapacidad, la peligrosidad: esferas cargadas de intereses sobre las que la nueva ley se pronuncia. Ellas se irían consolidando como núcleos centrales del debate público.

Macri o la 448

Dentro de los problemas vinculados con el campo de la salud, el área de salud mental fue ocupando un lugar destacado en la agenda pública. No sólo por el tenor de los asuntos problematizados, sino básicamente porque los modos de actuar, las retóricas y los intereses implícitos de la gestión gobernante tendieron a aparecer para sus opositores como arquetípicas del macrismo.^xxix En un entramado de contornos cada vez más definidos, los “embates” de la gestión hacia la salud pública permitían a quienes los denunciaban asumir una retórica análoga para cada uno de los casos. Estas voces se alzaban contra las medidas que, según entendían, implicaban una alianza para con la industria farmacéutica, la corporación médico-psiquiátrica y el encierro estigmatizante, vistos además como equivalentes. Ante esto, como polo contrario, se alzaba la defensa de la Ley 448.

Aun pese a que sus planteos guardaban continuidad con experiencias de larga data, la Ley Nº 448 había sido presentada por quienes la diseñaron y quienes la apoyan como: “una ley progresista que se caracteriza por el reconocimiento y defensa de los derechos humanos y, en segundo término, por el planteamiento moderno de concepciones teóricas y estrategias de intervención” (Rosendo, 2007). El accionar del gobierno porteño distaba de acercarse al cumplimiento de esta normativa, de modo tal que la calificación de “reaccionario” encontraba un nuevo vigor al referir a la salud mental. Desde el desplazamiento de los profesionales no-médicos, pasando por la falta de convocatoria al COGESAM, no sólo la situación grave de los hospitales monovalentes permitía asimilarlo al incumplimiento de aquella norma. Vale decir que si bien la 448 no había llegado a implementarse durante las gestiones anteriores, el macrismo resultó merecedor de la carátula de antagónico al marco legal. La rearticulación de una serie de actores sociales movilizados en contra del gobierno del PRO iba encontrando así en la 448 uno de los referenciales aglutinantes. Deslizándose este significante, el referencial se trasmutaba en la Ley Nacional y -más ampliamente- al campo de lo así denominado como “salud mental”.

Mientras tanto, la Ciudad de Buenos Aires se había ido constituyendo como epicentro de la divulgación de la nueva normativa nacional, sobre todo a través de la gran cantidad de foros, charlas, jornadas y congresos en temas relacionados a la salud que tuvieron allí lugar. En estos ámbitos, tendió a cristalizarse un sentido antagónico. La gestión macrista como gobierno de la derecha que no implementaba la 448, era uno de los polos. La gestión nacional como su polo opuesto, leída como gobierno progresista de izquierda (u orientado hacia la izquierda, según el matiz), defensor de los Derechos Humanos y en tanto tal, mentor de la nueva normativa nacional, el otro. El silogismo construido llevaba a reforzar la idea de que el macrismo era el (único) aliado de quienes venían demorando la reglamentación de la nueva Ley Nacional de Salud Mental.

“La 26.657”

La pugna más fuerte tuvo lugar en torno de la nueva Ley Nacional de Salud Mental, Nº 26.657. Llegado este momento, el debate por las leyes había trascendido lo legislativo. El apoyo que el proyecto de Ley había ganado llevó a que finalmente la Cámara Alta otorgara un consenso amplio al mismo. El 25 de noviembre de 2010 se aprobaba finalmente la Ley Nacional de Salud Mental en el Senado por 47 votos a favor, una abstención, y ningún voto en contra. Así, su aura seguía sumando prodigios que la revestían de un carácter fuertemente popular: se había conseguido un consenso inusual.^xxx. Siendo énfatica la apelación a los Derechos, esta ley incluso fue conocida como “Ley de Salud Mental y Derechos Humanos”. Comenzaba así una de sus principales improntas.

La ley resultante fue “de orden público”, lo cual implica que debe ser cumplida en todas las jurisdicciones del país sin requerir adhesión específica^xxxi, y tal como lo fue desde sus inicios, cuenta con el apoyo explícito de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Merced a los reparos expresados por las asociaciones médicas y psiquiátricas, su reglamentación continúa vacante.

La Ley Nacional de Salud Mental, ubicada como ejemplo de los logros de la gestión de la Presidencia, tendió a ser presentada como un hito entre otros, en la línea de la garantización de derechos. Los medios masivos oficialistas se ocuparon de reforzar esta clave de lectura.^xxxii Así, por ejemplo, un artículo del diario Página 12 declamaba:

(…) A la reforma del Banco Central y la recuperación de YPF siguieron las leyes de muerte digna e identidad de género, la propuesta de reforma de los Códigos de fondo, la citación a indagatoria del poderoso Señor del Apagón y el juicio por la precursora masacre de Trelew. A un ritmo de vértigo y con intervención de los tres poderes se afirma una política de reparación y expansión de derechos, que vuelve a colocar en la agenda el constitucionalismo social abrogado en 1955.^xxxiii

En tal escenario, la oposición al macrismo iba convergiendo con la defensa de las normativas en salud mental. En las redes de política pública así delineadas, iban convergiendo una serie de actores ligados a los movimientos sociales.

Emergente del cuadro de situación, no resultó extraña aquella ecuación por la cual la nueva normativa en salud mental se colocaba como equivalente de apoyar a la gestión en que se había sancionado, o al el paradigma de los Derechos Humanos. Nuevas agrupaciones y sectores se sumaban así al debate por las leyes de Salud Mental, atraídos por los ribetes más claramente políticos que el tema presentaba. Así, el apoyo de la 26.657 se convertía en uno de los ejes de las demandas de colectivos como el Movimiento Sanitario Argentino Néstor Kirchner^xxxiv, del Frente Nacional Peronista^xxxv, el Frente Metropolitano de Técnicos y Profesionales Peronistas, o el local Frente de los Trabajadores de Salud de la Kba. En esa línea, este último afirmaba en un comunicado:

(…) hemos avanzado mucho, con éste gobierno, en relación a la ampliación de Derechos: Matrimonio igualitario; Identidad de género; Derecho a una muerte digna.., por mencionar sólo algunos temas que fueron tabú durante años,  y que, gracias a la activa militancia de grupos minoritarios, que lograron incluirlos en los debates públicos y en la agenda política, fueron consagrados en Leyes que los garantizan. (...) Tenemos un proyecto nacional en marcha, que nos ha devuelto la dignidad como Pueblo.^xxxvi

Apareciendo como correlativa a la promoción de un sistema nacional de salud integrado y diseñado, conducido y monitoreado por el Estado, el Foro Ramón Carrillo^xxxvii, el Foro de Políticas Públicas de Salud del Espacio Carta Abierta,^xxxviii y la mesa de salud del Frente Transversal Nacional y Popular^xxxix retomaban la mención a la normativa como uno de los puntos de sus propuestas. También esta formó parte de uno de los “22 puntos por la Salud Pública en la República Argentina”, plataforma que movilizaba los reclamos progresistas de un amplio conglomerado de organizaciones y personalidades del sector sanitario.^xl De modo consonante, se conformaba incluso una nueva asociación de médicos psiquiatras urgidos por el desmarcarse de sus colegas.^xli

Si bien las unidades académicas no participaron de los debates públicos en tanto tales, sí lo hicieron actores internos. Entre estos encontramos tanto cátedras como agrupaciones estudiantiles, comités organizadores de distintas jornadas con origen académico, así como equipos de investigación abocados al área de la salud, cursos de actualización y seminarios de posgrado. Conformándose así una poderosa dinámica de divulgación, la nueva ley se difundía como medida favorable a los Derechos Humanos, barriendo la posibilidad de poner en debate su contenido. El apoyo recibido no puede escindirse de tal presentación.

La impronta de los Derechos Humanos

La importancia del rol de las ideas y creencias permite comprender aquellos aspectos de las políticas públicas que permanecen incomprensibles si sólo nos atenemos al concepto de interés (Jobert, 2004).

En una dinámica que dista de ser voluntaria o mecánica, y engarzándose así a una compleja historia nacional, los Derechos Humanos como coalición discursiva operaron a modo de referencial, organizando articulaciones a partir del modo estilizado con que esta fue presentando la realidad social. Legitimándose por un llamado a valores, la particularidad de los movimientos que se engloban bajo aquel nombre es presentarse como actores desinteresados.

Desde finales del año 2002, la Universidad Popular de Madres de Plaza de Mayo había comenzado a convocar anualmente sus Congresos Internacionales de Salud Mental y Derechos Humanos. En tales eventos se reunían figuras destacadas del campo de la Salud Mental, al tiempo que se iban constituyendo como cita de los distintos actores considerados como progresistas. Esta fue la condición de posibilidad de articulación entre amplios sectores que incluyeron trabajadores, familiares y pacientes de los servicios de Salud Mental. En este marco, en el año 2005 surgía el Movimiento Social de Desmanicomialización y Transformación Institucional (MSDTI), nueva plataforma de articulación a partir de los encuentros nacionales que organizara. Tan así fue, que a ellos asistieron incluso legisladores y asesores legislativos. La reivindicación del cierre de los manicomios se constituía en eje del debate, al tiempo que la necesidad de esto adquiría novedosa premura.

La capacidad de movilización de los actores iba en aumento: seminarios, mesas redondas y petitorios se multiplicaban de la mano con la legitimidad de las figuras convocadas. Nuevas capas de sedimento cristalizaban así la cuestión de las instituciones manicomiales para con los Derechos Humanos. El cierre de las primeras, a su vez, aparecía en la agenda pública con una segunda impronta legitimante: la movilización popular. Como eslabones consecutivos de la cadena, democratización y ampliación de la ciudadanía convertían a esta causa en un robusto referencial. Según reza el Manifiesto Fundacional del MSDTI,

(…) Sólo es posible asegurar valores de Salud Mental sobre el apoyo de movimientos sociales que se propongan afirmar valores de libertad, autonomía, solidaridad, participación democrática, no discriminación e integración de los ciudadanos a los intercambios sociales, económicos y simbólicos de la vida social y cultural.

Si esta movilización fue paralela a la sanción y posterior reglamentación de la 448, cabe a su vez ubicar a aquella ley como condición de posibilidad de la constitución de actores sociales. En tal sentido, el Consejo General de Salud Mental (Cogesam), órgano consultivo asesor honorario –no vinculante– creado por aquella normativa con funciones de asesoramiento, sirvió como plataforma de encuentro. Así, superando las instancias eventuales de congresos y seminarios, distintos profesionales y organizaciones se ponían en contacto de manera periódica, al tiempo que podían fácilmente aglutinarse en torno a metas comunes.^xlii A su vez, creadas muchas veces para incidir en el proceso de reglamentación de la 448, tanto como afianzadas resultaron a su vez por este, otras organizaciones surgían por la misma época con preocupaciones similares.^xliii Causa o consecuencia de lo anterior, las nuevas asociaciones pusieron el foco de su interés en los pacientes internados. Sesgo idéntico al de la normativa y que se iría afianzando con el correr de los debates en torno suyo.

Confluyendo lo anterior con un nuevo rol del Estado en cuanto a la configuración de actores sociales, la “Mesa Federal de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos” fue creada en 2005 con la misión de promover y articular políticas públicas con un enfoque de Derechos Humanos. Con el apoyo técnico y, además, el financiamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), iniciaba formalmente sus actividades en febrero del 2006. Convocada por la entonces “Unidad Coordinadora Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Saludable” del Ministerio de Salud de la Nación, y por la “Dirección de Asistencia Directa a Personas y Grupos Vulnerables” de la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, esta Mesa tuvo como función la priorización de criterios y acciones para una política pública de Salud Mental, además de procurar un acercamiento con la Corte Suprema de Justicia. Aún en vigencia, está conformada por organismos gubernamentales de Salud Mental y Derechos Humanos de jurisdicciones provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires; directores de hospitales y de colonias monovalentes; representantes del Poder Judicial; y, a sugerencia de la OPS^xliv, la incorporación paulatina de ONGs especializadas en el tema. Según la propia Mesa, su misión consiste en

(…) representar a todas personas vinculadas con la temática (trabajadores, pacientes, familiares), releva[r] situaciones particulares a demanda, además de asesorar en la implementación de políticas públicas afines a su tarea. Se constituye al mismo tiempo como garante del cumplimiento de estándares internacionales en la materia, y busca articular a los sectores de Salud y Justicia.

Las ONG actuaron en este caso a modo de “empresarios políticos”, activando a los públicos al tiempo que manteniéndolos alejados de las controversias (Padioleau, 1989). El Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS),^xlv junto con una ONG internacional, la Mental Disability Rights International (MDRI) había publicado tres años antes un informe denominado Vidas arrasadas: la segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos. Un informe sobre Salud Mental y Derechos Humanos. En él se presentaba información recopilada entre junio del 2004 y julio del 2007 respecto de violaciones a los derechos humanos de las 25.000 personas que, según estimaban, se habrían encontrado entre aquellos años internadas en neuropsiquiátricos de todo el país. Junto con lo anterior, se calculaba que un ochenta por ciento de ellos llevaba ya más de un año de internación, y que entre un sesenta y un noventa por ciento podrían ser clasificados como “pacientes sociales” –es decir, personas que permanecen internadas por no tener adónde ir, y no por motivos terapéuticos. La difusión de este informe había ido de la mano del reclamo de una ley nacional de salud mental que fijara requisitos mínimos de derechos y garantías para aquellas personas.^xlvi A la voz del CELS se habían sumado las recientemente creadas asociaciones de familiares y usuarios -articulación que otorgaba un aura de justicia –tautológica, por cierto– a las alternativas de acción propuestas con su sola mención como adherentes.^xlvii

Si el problema público ya existía como tal, el CELS contribuyó a especificarlo (Tamayo Sáez, 1997). Prefigurando incluso frases enteras de la futura normativa, ubicaría en el informe una teoría causal –si bien ubicua– que señalaría como solución al cierre de los manicomios. Acompañada de una fuerte carga emotiva, esta denuncia contribuía a soldar aun más el concepto de “salud mental” para con ciertos contenidos.

La historia y el mundo como marcos

Sería incorrecto suponer que la Ley 448 había establecido ex nihilo una trayectoria al enfatizar determinados ejes del debate. Así como aquella ley había sido defendida por sus promotores en tanto hito de una narrativa mayor, la nueva 26.657 se convertía en heredera del mismo legado. Legado conformado, tanto por una cronología de experiencias argentinas y extranjeras, y por desarrollos teórico-conceptuales, como por un cúmulo de declaraciones internacionales. Y que pone de manifiesto la limitación que implicaría analizar, meramente en términos de intereses, a los actores que intervienen en una red de políticas públicas. Es que muestra, por el contrario, cómo su articulación a modo de referencial logra movilizar los recursos disponibles hacia determinados fines. Dicho de otro modo: muestra la capacidad de ciertas creencias para movilizar la acción política (Jobert, 2004).

Respecto de nuestro país, la referencia a Mauricio Goldenberg^xlviii se convirtió en ineludible, lo mismo que una serie de experiencias que fueron denominadas generalmente como de “desmanicomialización” y otras ligadas a la historia de la psicología, y más particularmente del psicoanálisis, en Argentina.^xlix Estos anclajes, en muchos casos, aparecían incluso relacionados con el propio concepto central de las nuevas normativas: el de Salud Mental.

(…) El movimiento de la Salud Mental surgido alrededor de hace 50 años en el mundo tenía como objetivo la transformación de la atención y la desaparición de esos monumentos tan parecidos a los campos de concentración. Todos los esfuerzos terapéuticos y políticos iban hacia ese lado. ^l

Más cercanas en el tiempo, también se referenciaron las experiencias de desinstitucionalización que tuvieron lugar en las provincias de Rio Negro y San Luis. Pero pese a la heterogeneidad de orígenes y contextos históricos que se pone de manifiesto al ahondar en aquellas experiencias surgidas en nuestro país, la década del 70 apareció como referencia de una narrativa histórica en la que las...

“guerras psiquiátricas” forman parte de una agitación social generalizada, contra la dictadura y a favor de la democracia y las libertades.^li

Según las asociaciones así convocadas, se remite a la visión de un Estado autoritario al cual es necesario colonizar en aras de promovar su democratización.

La remisión a esta década –en una invocación que no siempre incluye un análisis crítico que posibilite una recuperación concreta de las experiencias– trae aparejados procesos de transformación de las estructuras de asistencia psiquiátrica en Francia (la denominada “política del sector”), Estados Unidos, Inglaterra, y posteriormente, también en España. Pero ninguna experiencia extranjera es tan referenciada con tanta cercanía como la que refiere a Italia.

Ronald Laing y David Cooper, en tanto íconos de lo que fue llamado “movimiento antipsiquiátrico” aparecían también referenciados. Pero en el contexto de debate de la nueva normativa, Franco Basaglia iba a aparecer como nombre de un sinnúmero de seminarios, charlas, conferencias, jornadas, dedicados a la temática de la Salud Mental. Desde ya que muchos de aquellos, con el objeto de difundir la experiencia de Trieste,^lii y no pocos con la misma presencia de personalidades provenientes de la península –entre ellas, el director de Salud Mental de la OMS, Benedetto Saraceno. El parentesco esgrimido entre la nueva Ley de Salud Mental argentina y la experiencia de Italia no fue meramente discursivo. Organizaciones y activistas de aquel país, como la Fundación Franco Basaglia, o la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo “Franco Basaglia” –cuyo presidente diera creación, junto con otras personalidades internacionales, a un novedoso “Comité internacional de apoyo a la Ley Nacional de Salud Mental”– se movilizaron otorgando también apoyo financiero.

Si bien no puede estimarse a ciencia cierta el impacto que en la configuración normativa argentina tuvieron los flujos monetarios provenientes de Organizaciones No Gubernamentales extranjeras, sí en cambio nos encontramos en condiciones de afirmar que el capital simbólico de estos apoyos fue uno de los determinantes nodales del apoyo generalizado que las normativas recibieron. De modo transitivo, esta legitimación ubicaba a su vez como otro de sus ejes en la referencia a intelectuales que habrían contribuido a gestar aquellas experiencias foráneas. El nombre de Michel Foucault apareció tan citado en la defensa de la nueva ley como lo fue la referencia al manicomio como dispositivo de control social.

(...) se debe apuntar a la “desmanicomialización”, en cuanto a la supresión del “manicomio”, ya sea como institución asilar, custodial o de control social, que tiene en un modelo de relación humana y poder disciplinario, su paradigma. Por ello, debe quedar claro, que el objetivo de desmanicomializar, no se agota en transformar el indigno tratamiento de la “locura”, sino que debe extenderse a prevenir la puesta en acción de otros dispositivos de control social.^liii

Si bien fue menor la fama concitada por Erving Goffman, en cambio su concepto de “institución total” resultó invocado en forma recurrente.

Pero el contexto internacional no sólo aparecía de la mano de cierta literatura de culto. Los marcos teóricos y conceptuales, junto con el valor simbólico asignado a aquellas perspectivas cuyo marco excede lo local, iban a tener un peso fundamental de la mano de organizaciones internacionales.

Los lineamientos internacionales

Parte ineludible del referencial simbólico que acompañó la trayectoria de la nueva ley, los organismos internacionales marcaron el compás con que se fue delimitando el problema público de la salud mental. Poniendo de manifiesto que, en las últimas décadas, se vuelve ineludible la consideración del contexto transnacional en las relaciones entre Estado y sociedad (Skocpol, 1995), estos actores de escala mayor a la nacional jugaron un rol fuertemente gravitante, ligado no sólo a su carácter de financiadores, sino también merced a la legitimidad que se atribuyen al presentarse como agencias especializadas (Surel, 2007).

El que la Ley Nacional... [ponga] el acento en los derechos de las personas e incluye todas la recomendaciones de los organismos internacionales en materia de salud mental,^liv iba de la mano con una formulación amplia y ambigua sobre la “salud mental” y una especificación práctica ligada con una concepción causal que concretizaba aquello en torno de lo referido a las internaciones. Tras comenzar su trayectoria como tema en la década del 70 ligado a la discapacidad, en 1997 y 2001, el Consejo Directivo de la OPS/OMS aprobó sendas resoluciones donde se solicitaba a los países priorizar la salud mental y se sometían propuestas para la acción. En el año 2001, año en que el informe anual sobre la salud en el mundo^lv llevó el nombre de Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. En este informe el concepto queda asociado a cierta ambigüedad, puesto que por un lado refiere a trastornos psiquiátricos pero por otro se le otorga tal relevancia a la prevalencia de estos que pareciera deslizarse hacia cuestiones relativas a los estados de ánimo, al estrés provocado por determinadas situaciones de índole social, y al consumo de sustancias. Lo cual deriva en un abanico de posibilidades al pensar la asistencia: se habla tanto de una reconversión de la asistencia psiquiátrica como del desarrollo de la atención con base en la comunidad. La tensión desprendida de aquella misma ambivalencia se sostendría en el accionar de la OPS, sin llegar a ser tematizada. No obstante, quizás en su adaptación al contexto latinoamericano, el énfasis retomado estaría puesto en los hospitales monovalentes.

(…) Una de cada cuatro personas padecerá de un trastorno mental en alguna fase de su vida. Además, la incidencia de trastornos mentales va en aumento. Hoy, aproximadamente 450 millones de personas en todo el mundo sufren trastornos mentales o neurológicos o tienen problemas de índole psicosocial. Muy pocas de ellas reciben tratamiento, asistencia y apoyo, y cuando lo reciben suele ser de manera sumamente inapropiada. Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoría de los países es inferior al 1% del gasto total en salud. Los servicios de atención y apoyo a la salud mental no suelen estar cubiertos por el seguro de enfermedad. Más del 40% de los países no disponen de una política de salud mental, y en más del 30% no existe un programa dedicado a ella.

En octubre del 2010, aquella formulación se consagraba en la Conferencia Regional de Salud Mental en la Ciudad de Panamá, donde el Consejo Directivo de OPS aprobó, por primera vez, una resolución específica sobre Salud y Derechos Humanos que establece recomendaciones para proteger los derechos humanos en el contexto de los sistemas de salud bajo el lema:

La década del salto hacia la comunidad: por un continente sin manicomios en el 2020” considerando que... “la atención de la salud mental en el hospital psiquiátrico representa una respuesta médica  y social inapropiada a los trastornos mentales que perpetúa el estigma y el aislamiento.^lvi

Esta declaración, conocida como Consenso de Panamá, fue suscrita por la Argentina un mes antes de sancionar su propia normativa nacional –la cual la ubicaría como uno de los países pioneros a nivel mundial en la legislación de esta materia.

A modo de cierre: las disputas por la “Salud Mental”

Los términos en que fue puesto en agenda pública el problema de la salud mental sobredeterminarían el proceso decisorio en la fase siguiente. Así, en su entrada en el sistema formal de decisión política (Padioleau, 1989), las definiciones y modalidades de intervención fueron dirimidas, más que en función de criterios técnicos, en consonancia para con su capacidad de aglutinar actores. La carrera de este problema permanecería atada a su legitimidad, conservando el carácter ambiguo de las formulaciones. Pero esta trayectoria no fue directa, sino que implicó la desestimación de otras alternativas.

Siempre que se discute sobre algún aspecto, el contexto histórico y político sobredetermina los términos con que se presentan las aparentes opciones. Vale decir, aquellas que son, a través de la propia dinámica del debate, construidas como alternativas posibles o viables. Es en tal sentido que este artículo espera poder contribuir a la descristalización de los términos del debate.

Cabe entonces advertir que no se trata de aspectos sustantivos, sino del modo en que complejos problemas sociales son definidos y presentados. Sin intención de quitar gravedad a la problemática del encierro, debemos señalar que no es esta la única dimensión en que la salud mental puede ser debatida y analizada. Y sin tampoco quitar relevancia a las decisiones –muchas veces urgentes– de posicionamiento político, rara vez es cierto que las opciones sean meramente binarias.

Bibliografía

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Notas