“Los significados de la vida pública y de las formas colectivas a través de las cuales los grupos adquieren conciencia de los objetivos políticos y trabajan para alcanzarlos no surgen sólo de las sociedades, sino en los puntos de encuentro entre los Estados y las sociedades”.

Theda Skocpol (El Estado regresa al primer plano: estrategias de análisis en la investigación actual)

Pensar la democracia en un estado capitalista puede llevarnos fácilmente, y a través de distintas dimensiones de análisis, a analizar el funcionamiento de lo que se ha denominado como “estado social”. Grosso modo, podemos entender a este último como aquel destinado a compensar las desigualdades generadas por las dinámicas de mercado. En tal sentido, la capacidad de estratificación social que el estado posee –deducimos– remite a su particularísima escala. Es decir, a su capacidad exclusiva de abarcar a los distintos sectores de la población que habita un determinado territorio.

Partiendo de los supuestos presentes en el primer párrafo, quisiera detenerme en algunas líneas de análisis que se desprenden de mi trabajo de campo en el área de salud mental. Para prevenir falsas expectativas, una vez más me siento en la necesidad de aclarar que no estoy investigando aquellas temáticas de salud mental presentes en la agenda política, sino más bien aquellas recortadas de estas. Motivo por el cual no hablaré aquí de los hospitales monovalentes, ni sobre la internación como medida terapéutica, sobre los cuales no es demasiado lo que conozco.

En primer lugar, desearía referirme al modo en que se organiza la oferta de salud mental en los establecimientos con modalidades ambulatorias. Incluyo aquí a los Centros de Salud Mental (CSM), los servicios de salud mental ambulatorios de los Hospitales Generales de Agudos, y los profesionales de salud mental que se desempeñan en los CeSACs (Centros de Salud y Acción Comunitaria) –todos efectores dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Si bien esta inclusión es en un punto problemática debido a la gran heterogeneidad que intenta abarcar, a los fines de esta ponencia el aspecto en común que guarda la forma en que se gesta lo ofrecido resulta suficiente para desarrollar el planteo. Cabe subrayar que, tratándose de establecimientos dependientes del subsector público de salud, y estando el sistema de salud estratificado de modo tripartito, es este el abocado a la atención de las capas poblacionales más vulnerables socialmente.

Según lo relevado en campo, las prácticas que tienen lugar en cada uno de estos establecimientos no se desprenden de algún lineamiento proveniente de una cadena de jerarquías, ni de la letra de una política pública. Por el contrario, surgen de un compromiso entre lo que resulta o se cree posible realizar dentro de cada uno de los espacios institucionales, y aquello que cada profesional considera deseable, conveniente o pertinente.

Esta génesis de la oferta se encuentra altamente naturalizada para los actores, quienes no la perciben como problemática. Por el contrario, la defienden tanto individual como colectivamente (la Asociación de profesionales del CSM Nº3, “Florentino Ameghino”, es un claro ejemplo de esto último). En esta defensa, los conceptos bajo los cuales se movilizan, de fuerte contenido emocional, remiten a la autonomíaⁱ, la autogestión y, fundamentalmente, a la democracia. Utilizando al mismo tiempo una remisión al término de militancia, gran parte de los profesionales con los que he tomado contacto tienden a considerar que su inserción en el sistema público de salud se honra en tanto tal con la interpenetración para con lo que ellos consideran como lo más reticente al control social. Esto coincide con los posicionamientos colectivos que han adquirido mayor visibilidad: la creencia en que la salud pública se defiende desde abajo, desde las bases. Apelando las más de las veces al concepto de derechos, los más politizados entre ellos dicen actuar en defensa de los intereses de los sujetos asistidos.

Contextualizando lo anterior en aras de habilitar una comprensión más integral de las motivaciones y efectos, veamos dos polos del continuo en que aquello tiene lugar. Por un lado, la ineficiencia de las autoridades. Resulta notorio que quienes dirigen el sector a lo largo de los distintos niveles tienen preocupaciones que distan de la promoción del bienestar general, así como de todo criterio técnicamente fundado. Caracterizadas por aquel particularismo, los profesionales consideran sus esporádicas apariciones a modo de intromisión. Si bien en los momentos en que sus prácticas se ven amenazadas por motivos externos –como han sido las múltiples versiones de lo catalogado como inseguridad– esta soledad es significada como un desamparo, en términos generales los profesionales tienden a defender a ultranza su autonomía respecto de las autoridades de turno.

Este recelo hacia las jerarquías, cabe subrayarse, ha adquirido una coloración singular bajo la gestión del PRO. Tratándose de un gobierno con una orientación que logra articular su orientación a los intereses privados de distintos mercados para con prácticas autoritarias, el escabullirse de su mirada refuerza el sentido de militancia casi tanto como el sostener acciones a contrapelo de las líneas que este promueve –como en lo relativo al uso de sustancias, por ejemplo, sostener una perspectiva de reducción de daños.

Sin embargo, y yendo hacia el otro polo de este continuo, tanto en esta gestión como en las anteriores, la contrapartida de esta modalidad de gestarse la oferta es la volatilidad de lo ofrecido. Vale decir que, quedando atadas las prácticas al profesional que les da origen en lugar de institucionalizarse, la población queda a merced de esa relación personal. Esto tiende a generar dinámicas al interior del estado que si bien distan del sentido que se le ha atribuido a lo denominado como clientelismo (básicamente porque no tienen como finalidad una acumulación partidaria), poseen características similares a las que bajo este concepto se han descripto. Cabría entonces preguntarnos hasta qué punto en vez de prácticas a contrapelo de las autoridades no nos encontramos en definitiva con la reproducción del particularismo que estas ostentan como modalidad privada de utilización de lo público.

Convirtiéndose en otro de los resortes que desencadenan aquella volatilidad, la génesis de actividades profesionales se caracteriza por un funcionamiento basado en redes de afinidad –funcionamiento también defendido por los profesionales en tanto militante. Vale decir: los profesionales insertos en instituciones públicas –en el caso en análisis, establecimientos de salud– entran en contacto entre sí y articulan sus prácticas en base a su conocimiento personal y su simpatía recíproca. Estas redes de proximidad tienen como contrapunto inherente las redes de evitación. Desde la perspectiva de los usuarios del sistema, esto muy habitualmente se materializa en la existencia de circuitos paralelos, sin conexión entre sí, al interior de las instituciones. Al mismo tiempo, en una amplitud bastante radical respecto de las contingencias posibles en su trayectoria.

En este marco, lo “público” adquiere sentidos específicos. Para los profesionales –y en el mejor de los casos–, es un ámbito donde intentar, desde un repliegue en los márgenes, llevar adelante la propia idea de democracia o de ciudadanía. Para los usuarios, tiende a ser una miríada de espacios con reglas siempre distintas y caracterizadas por la posibilidad siempre presente de un maltrato –cuando no, por su realidad concreta–. Pese a lo que los profesionales bienintencionados creen, para los sujetos atendidos (y siempre según aparece en los distintos acercamientos de campo realizados) el referirse al subsector público de salud no conlleva una interpelación ciudadana ni se realiza en términos de derecho, sino que más bien implica una estrategia entre otras posibles, en el marco de la resolución cotidiana de su subsistencia. Así, el recurso a las instituciones públicas se articula de múltiples modos para con el recurso a otras organizaciones del tercer sector, como parroquias o comedores barriales. También en el caso de la atención a la salud, la opción por el subsector público puede revestir un carácter residual –siendo aquel del cual se tiende a escapar cuando aparecen como disponibles otras opciones.

Llegados a este punto, quizás valga aclarar que la función desempeñada por los psicólogos que se insertan en los espacios inicialmente referidos se vincula con frecuencia a los requirimientos de otros ámbitos (escuelas, defensorías, juzgados). Al mismo tiempo, en contextos donde tienden a erosionarse los espacios de encuentro policlasistas, trae aparejada la relación para con sujetos que cuentan con posiciones sociales ventajosas. De tal manera, la cercanía para con un profesional de la salud mental –dada la frecuencia de encuentros implicada tanto como las temáticas y el tipo de abordaje implicados– puede en ocasiones deslizarse hacia un modo de contar con cierto capital social, material o simbólico a la hora de obtener información respecto de programas sociales, conseguir trabajo o acceder a ciertos recursos.

Habiendo realizado este en extremo sucinto recorrido por ciertas dimensiones de lo recabado en campo, quisiera plantear algunos puntos que me interesaría poner en debate. ¿Hasta qué punto es posible, novedoso, productivo, entender el propio accionar al interior de instituciones públicas bajo las mismas categorías utilizadas por los movimientos sociales? Llamar a estas prácticas en el seno del estado de democratizantes, ¿es entrever posibilidades novedosas o distintas de la democracia, o es meramente un problema de falta de perspectiva de conjunto? ¿Cómo pensar al desempeño profesional dentro del estado, dentro de los límites y posibilidades que lo estructural plantea? Es decir, ¿qué grado de importancia reviste en términos de estratificación social la tarea cotidiana de los que representan al estado a través de sus instituciones?, ¿hasta qué punto denunciar lo que sucede como problemático no equivale a una posición normativa que deja de lado posibilidades distintas a las de la democracia occidental?, ¿hasta qué punto defenderlo no contribuye a reproducir esquemas de “salida individual” a las situaciones sociales? Finalmente, ¿puede dar cuenta lo anterior de que las categorías de “sociedad” y “estado” como ámbitos diferenciados serían algo así como un obstáculo epistemológico al momento de comprender la democracia realmente existente? De modo inespecífico, el área de salud mental en la CABA puede servir de disparador, entiendo, para pensar cuestiones analíticas, más alejadas de lo sustantivo.

El presente artículo se realizó sobre la base de un extracto de la Tesis de Maestría de la autora, disponible en: ADISSI, Grisel “La individualización de problemas sociales en contextos de labilidad estatal. El área de Salud Mental de los CeSACs (Centros de Salud y Acción Comunitaria) como punto de mira”. Ediciones El Pilpintu, 2012. [http://www.centrocultural.coop/descargas/tesis/la-individualizacion-de-problemas-sociales-en-contextos-de-labilidad-estatal-el-area-de-salud-menta.html]" target="_blank">http://www.centrocultural.coop/descargas/tesis/la-individualizacion-de-p...">http://www.centrocultural.coop/descargas/tesis/la-individualizacion-de-p...] consultado el 25/02/2013