PLED: Cursos Primer Semestre 2012
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Datos Personales |
| Nombre (*) | |
| Apellido (*) | |
| Documento Tipo (*) | |
| Número de Documento (*) | |
| Sexo (*) | |
| Fecha de nacimiento (*) |
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| Nacionalidad (*) | |
| País de residencia (*) | |
| Ciudad de residencia | |
| Ocupación / Profesión (*) | |
| Nivel de escolaridad (*) | |
| Título | |
| Domicilio (*) | Calle
Ciudad / Localidad
Código Postal
Provincia / Estado
País
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| Dirección de correo electrónico (*) | |
| Dirección de correo electrónico secundaria | |
| Teléfono principal (*) | |
| Teléfono particular | |
| Teléfono laboral | |
| Teléfono celular | |
Datos Institucionales |
| Institución de pertenencia (Organización social, Universidad, etc.) | Nombre
Cargo, funciones o tareas
Ciudad / Localidad
País
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Inscripción al PLED (solo elija el/los curso/s que desea realizar. No es necesario completar las tres opciones si no va a realizar los tres cursos.) |
| ¿Has cursado anteriormente en el PLED? (*) | Si
No
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| Curso 1 (*) | |
| Curso 2 | |
| Curso 3 | |
Desea abonar su matrícula en (*)
(para obtener más detalles de costos y formas de pago ver "Costos y Formas de pago") | 1 vez
2 veces
3 veces
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| La forma de pago de la matricula será a través de | |
| Acceso a Internet (*) | Lugar
Tipo de Acceso
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| Manejo de Internet (*) | |
| Sistema Operativo | |
| Miembro del Centro Cultural de la Cooperación (*) | Si
No
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| Estudiante de la Universidad Nacional de Río Cuarto, Córdoba (*) | Si
No
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| Solicita Beca (*) | Si
No
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| Si solicitó Beca fundamente aquí su pedido, indicando la Institución que lo respalda si la hubiera. |
| Fundamente su Pedido | |
| ¿Qué institución lo avala? | |
| Código de Seguridad | 
Por favor, introduzca aquí el código de seguridad que visualiza arriba.
El código no distingue entre mayúsculas y minúsculas.
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| Los datos marcados con (*) son obligatorios. |
| Teniendo el presente formulario el carácter de declaración jurada, declaro que los datos consignados son correctos y veraces.
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