Más allá de la gripe

Aunque no lo parezca, el país en el que ya nadie habla de la gripe A es el mismo que, hace apenas dos meses, paralizado por el pánico, contabilizaba por televisión presuntas cifras de muertos y se desesperaba por la falta de barbijos y alcohol en gel. Hubo sensacionalismo y buenos negocios, pero, pasado el temblor, la salud volvió a ocupar el mismo y exiguo lugar de siempre. ¿Es posible analizar la situación sanitaria de la Argentina con algo menos de urgencia y un poco más de profundidad? Para intentarlo, Acción convocó a cuatro destacados especialistas: Alicia Stolkiner, profesora de Psicología y de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires y del departamento de salud comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús; José Carlos Escudero, médico sanitarista y sociólogo, profesor en las universidades de La Plata y Luján; Donato Spaccavento, médico sanitarista, ex director del Hospital Argerich, ex ministro de Salud de la ciudad de Buenos Aires y ex ministro de Salud de Santiago del Estero; y Ricardo López: miembro del equipo de cirugía cardiovascular del hospital Pedro Elizalde, coordinador del departamento de Salud del Centro Cultural de la Cooperación y presidente de Faess.

–¿De qué manera la reacción de nuestro país frente a la epidemia de gripe A reveló problemas del sistema sanitario?
Alicia Stolkiner: Lo primero que mostró la epidemia es el nivel de fragmentación que tiene el sistema de salud argentino. En estas últimas décadas, hemos llegado a tener una cobertura absolutamente desigual para distintos grupos, para distintas zonas geográficas y para distintos sectores sociales. Y esto muestra el nivel de segmentación del sector, que se profundizó junto con la puesta en marcha de políticas focalizadas y programas verticales: un programa para los niños de 0 a 6 meses, otro hasta los 4 años…. Esta tendencia a ir separando todo en lugar de plantear una política universal es una forma de segmentar al único actor social del sector que tiene como interés fundamental la salud: el usuario.
Donato Spaccavento: Lo que demostró la gripe A es que no hay en nuestro país un sistema de salud. Hay efectores, hay centros de salud por un lado, médicos y hospitales públicos que cada vez son menos públicos por la falta de recursos, por la falta de una política de Estado. Por lo tanto, no sólo con el tema de la gripe, sino con lo que pasó y va a pasar con el dengue, la fiebre amarilla, la tuberculosis y las otras enfermedades que están directamente vinculadas con la situación social, lo que puede verse es que el tema de la equidad en salud no está todavía en la agenda política argentina. Yo puedo entender que en el marco de un proceso en el que se está sacando al país de una situación de crisis, haya batallas principales y batallas secundarias. Pero no hay dudas de que en la Argentina, la salud no está dentro de la agenda. Una de las deudas que tenemos es incorporar la salud en la agenda política.
José Carlos Escudero: El sistema de salud argentino está en crisis permanente, viene una epidemia y la presión permanente sobre necesidades no atendidas aumenta algo más y, sobre todo, se hace un juego mediático con la epidemia. Tengo la sensación de que la manipulación mediática de los fenómenos de salud es cada vez más grave. Por ejemplo, en la Argentina, la epidemia de dengue fue inflada por los medios. Me acuerdo de una tapa de Clarín que decía: hay tres casos autóctonos de dengue en la ciudad de Buenos Aires. La respuesta es: «¿Y qué?», porque ese día, como todos los días, se morían innecesariamente 18 chicos, que suman 5.000 muertes infantiles evitables todos los años. Esta inflación del dengue en los medios fue una forma de esmerilar al Gobierno. Mi interpretación sobre la epidemia de gripe es diferente. Creo que, a nivel internacional, se construyó el peligro de la nueva epidemia, que como era un nuevo virus, no se sabía qué era lo que iba a pasar, y eso está permitiendo que alguien gane quizás 50.000 millones de dólares con un virus que resulta menos dañino que el anterior.
–¿Se exageró el peligro por intereses económicos?
JCE: El capitalismo cada vez gana más plata con una salud trucha. Gana plata con soluciones sanitarias que son más caras o peores, o ambas cosas, que las soluciones de la sensatez, y eso es lo que permite que Cuba en este momento tenga mejores niveles de salud que Estados Unidos. En nuestro país, nos decían que no había plata para salud pública gratuita, pero aparecieron 1.000 millones de pesos para la gripe porcina. Mi miedo es que esa plata vaya a aumentar las tasas de mortalidad de la Argentina, porque la cantidad de plata para salud pública gratuita es rígida, y el gasto de la nueva epidemia nos va a sacar plata de áreas que sabemos que sirven.
Ricardo López: La epidemia demostró varias cosas. En primer lugar, como ya fue señalado, la fragmentación del sistema de salud. Había medidas diferentes a uno y al otro lado de la General Paz, lo que dejó absolutamente en claro que no hay un sistema único. En segundo lugar, nunca hubo mayor cantidad de comunicaciones, primeras planas, bombardeos radiales, pero al mismo tiempo, nunca estuvimos tan desinformados. Se creó pánico, se sobreactuó y aparecieron mensajes contradictorios. La tercera cuestión es que hubo claramente un problema de gestión, y eso lo vivimos en el hospital. Se decía «diríjase al hospital público», pero teníamos guardias desbordadas y los médicos no tenían posibilidades de atender la demanda. Cuando el problema llegó al conurbano, los colegas nos decían que carecían de respiradores y de otros elementos. Entonces, el tema de la gestión en la distribución y asignación de recursos ha sido otra falencia grave. Por último, es preciso reconocer que el sector público absorbió gran parte de la atención masiva. Frente a una situación de epidemia, aún con todas sus falencias y con toda su desorganización, el sector público es el que aparece en primera línea de combate.
AS: Yo quisiera reforzar esta idea, porque en general, tanto en las crisis como en las epidemias, el sector público, con todas sus falencias, es el primero que aparece. En febrero de 2002 me tocó estar en Río de Janeiro durante la epidemia de dengue, y una de las cosas que me llamó la atención es que cuando se declara la epidemia, los planes, que vendrían a ser los equivalentes de la medicina prepaga, avisan que no van a cubrirla. Este no es un problema de buenos y malos, es un problema de que la lógica sobre la cual se sustenta este tipo de institución es una lógica de la obtención de ganancias. Por eso no puede aceptar un imprevisto que vaya a romper esta lógica. Yo me acuerdo haber dicho en ese momento que un servicio de salud que se retrae durante una epidemia, tiene algo estructuralmente fallido. Hay que pensarlo de otra manera.
–¿En la Argentina pasa algo parecido?
AS: En la Argentina, en la crisis de 2001, las obras sociales habían retraído la cobertura porque ésta depende del empleo en blanco y había una alta tasa de desempleo e informalidad laboral. El sector privado retrajo la cobertura por dificultad de los usuarios para pagarlo y el sector público se hizo cargo como pudo. El sector estatal fue el único que demostró ser contracíclico.
–¿Cómo reaccionó el sector público nacional frente a la gripe?
DS: Hay un problema de base que es la misma idea de sector público nacional. Yo creo que para que haya un sector público nacional, primero hay que romper algunos paradigmas que están directamente direccionados por el Banco Mundial y el consenso de Washington. Por eso enfatizo que el problema es político, no es un problema de salud. En esta última epidemia, el Banco Mundial abrió dos líneas de crédito, de 20 y 200 millones de dólares, según la cantidad de casos. Esa plata era para comprar Tamiflú, y además servía para aumentar la deuda externa argentina. Nos vendieron el virus, después nos vendieron el crédito, nos aumentaron la deuda externa y además el medicamento se lo tenemos que comprar a ellos. Se pueden hacer muchas intervenciones médicas, pero ninguna es capaz de resolver el fondo de la situación sanitaria en la Argentina, porque la salud, como tantas otras áreas, a partir de la adhesión al Consenso de Washington, está descentralizada. El Ministerio de Salud no existe, es un edificio con oficinas, con programas fragmentados que fragmentan aún más. No hay políticas, hay programas. Y me parece que lo que hay que hacer es tomar una decisión política muy fuerte: asumir otra posición frente a la deuda externa y el Banco Mundial.
–¿Todos están de acuerdo con la idea de Spaccavento de que no hay política sanitaria en nuestro país?
JCE: Quiero plantear mi desacuerdo. No es que no haya política, hay una política real aunque no se explicita. La política real es no tocar al sector privado, no tocar a los fabricantes de medicamentos, no regular la práctica privada de la medicina, desestimular la fabricación pública de medicamentos: esa es la política aunque no se enuncie en la retórica de los discursos. Así que, en ese sentido, estoy totalmente en desacuerdo con que no hay política.
DS: Yo me refería a que no hay una política de Estado que intente cambiar todo lo que ha denunciado el doctor Escudero. No hay una política que tenga que ver con la profundización de un modelo nacional y popular, para que toda la gente pueda promover la salud y acceder a medicamentos.
JCE: Hay una retórica de Estado traducida en discursos. No hay una política que suponga, punto uno, gastar plata. Porque la retórica es retórica. Hay que poner plata y no hay ningún deseo, hasta el día de hoy, de pelearse con un sector de salud privado que puede ser tan o más feroz que el lobby del campo. Si se lo llega a tocar, va a haber una recontramesa de enlace, con el agravante de que la manipulación mediática de la salud aprieta más botones en la gente que la manipulación mediática del campo, que apela a los valores tradicionales. A mí me queda claro que el sector público es la forma más eficiente de dar salud. El sector público fundado por Ramón Carrillo en 1946, dos años antes que el National Health Service de Gran Bretaña, es el que da más salud gastando menos plata, con menos gasto administrativo, cubre el 70% más pobre de la población, hace casi toda la investigación, casi toda la capacitación, saca las papas del fuego en cuestiones no lucrativas, por ejemplo medicamentos contra el sida gratis. Hoy, por la epidemia de gripe, el acceso al Tamiflú es gratuito porque el Estado paga la cuenta de un medicamento muy caro y pantentado. Aplausos generales. Pero hagamos una reflexión: ¿Por qué no son gratis los medicamentos contra la diarrea de los chicos? ¿O contra la bronquitis?
–¿Cómo explican que, aunque la Argentina es uno de los países de América latina que gasta más en salud, tenga indicadores que son peores que los de Chile, Uruguay y otros países que le dedican a la salud un menor porcentaje de su PBI?
RL: Hay problemas que no se pueden abordar solamente desde la salud. Tenemos una situación de pobreza e indigencia en valores mucho más altos que los que Argentina tenía históricamente; hay una situación de franca desigualdad; hay un conjunto importante de sectores que no tienen acceso a servicios básicos y se calcula que no más del 50% de la población argentina tiene agua segura. Eso condiciona cualquier política, hay determinantes sociales de la salud. Y la otra cosa es que nuestro país tiene tres o cuatro subsectores de salud que cada vez se definen más quedando excluidos sectores importantes de la población. Y los intentos de armar un sistema de salud han fracasado, los últimos dos por lo menos. En consecuencia, acá va a haber que pensar en cómo se puede hacer un debate que tome los dos aspectos, el aspecto socioeconómico y el aspecto de salud. Si no, podemos caer en lo que se señalaba del tecnicismo, e incluso poner dinero como se pone ahora, pero eso no significa que vayan a mejorar los indicadores. La Argentina tiene malos indicadores de salud porque también está teniendo malos indicadores sociales y económicos. El problema tendría que abordarse en conjunto y, sobre todo, debería dejar de considerarse a la medicina como una mercancía, como un objeto de lucro.
JCE: ¿Por qué Argentina tiene una salud tan de porquería comparativamente? 8% de gasto del PBI, del cual un tercio es gasto en medicamentos. La Argentina es un país federal. Yo estuve como convencional en la Convención Constituyente de 1994, que le dio la responsabilidad de la salud a las provincias, con lo cual hoy tenemos un país mucho más heterogéneo. La Argentina es país federal donde, como parte del pacto de Olivos, como parte de la lógica neoliberal, hay que periferizar las soluciones. Hay que ir de la Nación a las provincias, si se puede al municipio, como hizo Pinochet con la educación en Chile, si se puede a las ONGs.
AS: Si se puede, a las personas…
JE: Si se puede, a las personas. Que además, se supone, tienen la culpa de estar tan jodidos porque no tienen educación sanitaria. Esa es la lógica estratégica del neoliberalismo. Entonces, primera explicación: es un país federalizado en salud. Segunda explicación: Argentina tiene una salud de porquería, igual que Estados Unidos, porque Argentina y Estados Unidos tienen un desarrollo capitalista en salud sofisticadísimo. Estados Unidos tiene el peor sistema de salud del planeta Tierra, en términos de corrupción, de alto costo administrativo y mala cobertura, precisamente porque el capitalismo está muy desarrollado. Argentina, que tiene una poderosísima industria de medicamentos, es un país donde el 10% más rico gana 29 veces más que el 10% más pobre, y tiene un mercado capitalista para que ese 10% ronque muy fuerte en los medios, en las prepagas, en el imaginario, en hacer presión sobre la clase política. Si uno tiene la suerte de empezar con un país de cero, tiene que ir automáticamente a un sistema estatal, gratuito, universal desmercantilizado. Pero cuanto más estructuradamente capitalista es el país, más difícil es llegar a eso.
AS: Un sistema de salud como el argentino es un impresionante productor de ganancias. De cada peso que entra en el sistema de salud, sólo una mínima parte se transforma en un producto de salud para la población. El resto va quedando como productor de acumulación o productor de distribución en la permanente puja distributiva que se da entre los distintos actores. Por eso, efectivamente, proyectos como la propuesta del sistema nacional integrado de salud durante el período de Cámpora o el seguro nacional de salud durante el gobierno de Alfonsín, tendientes a integrar el sistema y a mover algo de esta puja distributiva, fueron fuertemente rechazados. Además, hay una cara ausente: la población no participa como actor en las decisiones que se toman en el sector salud. Casi se trata de un actor que debería ser construido por el sistema mismo, porque la gente no nace sabiendo que necesita prácticas preventivas o cuáles son las mejores formas de cuidar y atender la salud. El pensamiento hegemónico es que las cosas se curan con medicamentos, que hay que ir al doctor, que es mejor la alta tecnología que el cuidado propio de la salud.
–Este actor, que podría reclamar una salud distinta, menos mercantilizada, más preventiva, ¿termina pidiendo más de lo mismo que ofrece el sistema?
AS: Exactamente. Con la epidemia de gripe fue muy notable cómo apareció eso. Por otra parte, hay un aspecto importante que no puedo dejar de señalar. En la Argentina, para que los medios señalen que una epidemia existe, tiene que suceder en Buenos Aires. Mientras yo trabajé en Misiones, durante años hubo dengue. Cólera tuvimos durante nueve años, el Chagas es endémico. A mí, que soy del interior, me parece realmente asombroso que una enfermedad tenga que tocar la Capital para que los grandes medios se anoticien de que existe una epidemia. Entonces cunde la alarma porque, entre otras cosas, hay un sector de la sociedad que descubre que puede ser afectado por un mal que no preveía. Y ahí, cuando la epidemia cruza cierta barrera imaginaria, se produce la sensación de emergencia. Por otro lado, Foucault dice que al liberalismo le es inherente construir la sensación de riesgo. La alarma y el temor son inherentes a determinados modos de funcionamiento societal.
DS: Creo que tenemos también grandes problemas culturales. Nosotros, con mi equipo, hicimos una vez un trabajo donde le proponíamos a un sector marginal de la Ciudad de Buenos Aires dos modelos distintos de salud y, mayoritariamente, la gente, incluso la más golpeada por el neoliberalismo y la exclusión, defendía el actual modelo. La gente decía «yo quiero que me hagan cinco resonancias magnéticas, no importa que no haya agua potable». Para remontar la situación de los años 90, la gran derrota cultural que hemos tenido, vamos a tener que trabajar ideológicamente con mucha profundidad y por mucho tiempo, porque la transculturización que ha habido en el pueblo argentino, aun en los sectores más progresistas, aún en lo sectores más nacionales y populares es muy grande. En la Facultad de Medicina de los años 70, todos queríamos ir a las villas y todos hacíamos trabajo comunitario. La gente quería prevención, promoción, porque había una ideología que hay que reconstruir y que me parece que se reconstruye cultural y políticamente. Hoy, en cambio, la gente más marginada, la que ha sufrido más, es la que más defiende un modelo que la excluye.
RL: Creo que acá hay algunos temas que prácticamente no tienen perdón. Argentina tiene una mortalidad infantil muy alta, tiene una mortalidad materna que no sólo es alta sino que, incluso, en algunas provincias es la primera causa de muerte femenina. Tiene más de 2.500.0000 chagásicos, y como el Chagas no es una enfermedad de los countries, no va a haber vacuna ni medicamentos para tratarlo. Además, nuestro país tiene una tasa muy alta de muerte por accidente cerebrovascular y enfermedades cardiovasculares que también se podría trabajar. Uno podría esperar que, así como se dedicó, para una epidemia que probablemente no haya matado a tanta gente como se pensaba, una cantidad enorme de dinero, se pusiera también el mismo empeño y el mismo esfuerzo para otras cosas. Por ejemplo, para las infecciones que han recrudecido: tuberculosis, malaria, paludismo, fiebre amarilla. Pero esto no sucede, debido a decisiones políticas. Lamentablemente, el modelo que se sigue planteando acá, como dijo Spaccavento, es un modelo que proviene de políticas del Banco Mundial: la salud es una mercancía más y se respetan fundamentalmente los intereses privados, no la salud de la población. Además, es un modelo exclusivamente curativo, un modelo que está preparado para atender el negocio de la enfermedad y no la promoción de la salud. Un modelo que está preparado para poder tener profesionales ultraespecialistas que vendan tecnología y medicamentos y no profesionales que tengan conocimientos de atención primaria. Lo que hay que discutir es si este va a ser un modelo para promover la salud de la gente o para privilegiar los intereses privados y dar de comer al sector de tecnología y medicamentos. ¿Queremos un modelo para todos o queremos salud para los que la puedan pagar?
–Si no hay un sector social que plantee estas demandas, ¿cómo se hace para ir en contra de intereses tan fuertes?
AS: Hay una cosa que es inherente a las prácticas en salud: el buen cuidado de la salud es invisible. Me tocó trabajar en un programa de atención primaria que bajó la mortalidad infantil de una manera notable. Pero eso no sale en la tapa de los diarios. Lo que sale es el transplante cardíaco. ¿Por qué? Porque los niños que participaron de aquel programa, y que ahora deben ser adolescentes, nunca supieron que están vivos porque existió ese programa; sus familias no saben que le deben la vida de sus hijos a ese programa y nosotros ni siquiera sabemos quiénes son esos niños. No son una cifra de muertos sino una cifra de no muertos. De niños a los cuales no les dio la diarrea que habría complicado tal enfermedad porque los agentes sanitarios trabajaron el tema del cuidado con el agua. Ahí hay una buena práctica en salud que se incorpora a la vida como parte de lo cotidiano y rompe la barrera de separación entre el sistema de salud y la vida de la gente. Sabemos cómo se hace, no se necesita un premio Nobel, está sobradamente probado que la clave es esa atención primaria, como está sobradamente probado que los pacientes psiquiátricos pueden vivir en sociedad, y sin embargo los tenemos encerrados. Todo esto está sobradamente probado, no hay nada que discutir, el problema es quién le pone el cascabel al gato. El problema es cómo se antagoniza políticamente con las fuerzas que han construido intereses específicos corporativos alrededor de la ganancia que el actual modelo de funcionamiento tiene.
JCE: La salud tiene un fuerte efecto legitimador. Cuando Chávez sobrevive al segundo golpe de Estado, que fue mucho más sofisticado que el primero, dice: «A mí me llevan puesto si no avanzo». Y avanzó con las misiones, de las cuales la primera o la segunda fue barrio adentro, oferta gratuita estatal que mejora la salud y da legitimidad. Yo hago un pronóstico un poco arriesgado. A Cristina le quedan dos años, el macromodelo económico funciona muy bien, hay plata, la decisión de gastar menos de 200 millones de dólares en desmercantilizar el fútbol es una decisión espectacular, se acaba de anunciar que entra la ley de medios, que es la madre de todas las batallas. Yo no pierdo la esperanza que Cristina, con plata, financie mejor la salud pública estatal gratuita en algunas provincias. Más dinero estatal supone mejor salud, más trabajadores estatales, más legitimidad, menos gente que se muere innecesariamente.
RL: Argentina tiene 19 o 20 laboratorios públicos entre universidades, fuerzas armadas, instituciones hospitalarias. Brasil tiene menos, 16 o 17. Sin embargo, impacta con los laboratorios públicos en casi el 30% del total de medicamentos que consume. Y Argentina, con esos 19, no impacta más que en el 3%. Esto no es casual, está vinculado con intereses muy fuertes. El gasto en medicamentos no debería representar más del 10% del gasto en salud. Y llegó a ser, en la crisis del 2001 2002, el 40%, lo que es absolutamente una locura, y el 50 o 60% de eso lo pagaban los propios pacientes, aunque tuvieran cobertura. Me parece que plantear una política seria de desarrollo, investigación y elaboración de medicamentos en hospitales públicos también mostraría un eje de afirmación de un proyecto nacional y popular que creo que es absolutamente necesario y hasta ahora uno no le ve la pata a la sota. Y esto se podría hacer con un porcentaje quizás inferior a lo que se dispuso últimamente como partida extraordinaria para la gripe. Esto sería una fuerte señal en el sentido de que por lo menos nos encaminamos a resolver este tema, que no se resolvió con los medicamentos genéricos. Si uno pudiera bajar el gasto en medicamentos y destinarlo a la prevención y a la atención primaria, sería una forma de superar el modelo hegemónico de atención, el modelo curativo, según el cual si yo no me llevo una receta, ese médico no sirve.
DS: A mí me parece que los dos proyectos que hay en la Argentina son proyectos hegemónicos, son dos modelos que se desarrollan en términos hegemónicos, uno no puede esperar que la gente de la Sociedad Rural esté pensando lo mismo que estamos pensando nosotros. Sí creo que los que estamos de este lado, con más contradicciones secundarias, tenemos que unirnos. Otra de las derrotas que hemos tenido es que el neoliberalismo nos ha impuesto el sistema político funcional a sus políticas económicas. La gran atomización que hay en campo nacional y popular es funcional al proyecto neoliberal y al proyecto de esta derecha, que quiere casi reinstaurar la generación del 80 con un país agroexportador donde los demás se mueran de hambre.
AS: En salud es compleja la configuración de actores. Cuando nace el sistema de salud argentino, en el mismo momento en que Carrillo desarrollaba un tipo de proyecto, se consolidaba la CGT. Aquello que había sido la forma espontánea que tenían los trabajadores de crearse sus propias mutuales se transforma en el sistema de obras sociales, que a partir del apoyo de Onganía en 1970, con la afiliación obligatoria, pasa a cubrir el 75% de la población en un momento de pleno empleo, y a manejar una impresionante cantidad de fondos que también han sido y son un elemento central de la puja distributiva del sector salud. Estas obras sociales que, repentinamente, tenían que cubrir toda esa población, pasaron a contratar los servicios al sector privado y fueron su principal motor de desarrollo. El subsector estatal siguió siendo, sin embargo, la retaguardia del sistema, el soporte en las crisis. Esa es la estructura base de lo que va a ser después, en la década de los 90, el coto de caza de la puja distributiva.
RL: Yo creo que el debate tiene que darse en todos lados porque uno de los grandes problemas es que las fuerzas políticas tienen poca claridad sobre esto, lamentablemente una de las cosas que pasan es que no hay fuerzas políticas, por lo menos mayoritarias, que tomen como estratégico el problema de salud. Esto también es parte de las debilidades de los propios sectores interesados. El Parlamento prácticamente no tiene médicos en actividad ni gente que conozca la problemática de la salud. Si uno mira en cada elección lo que plantean los partidos políticos como programas de salud, son grupos de eslóganes y de consignas. Y esta situación está mostrando la ausencia de un debate necesario sobre qué modelo debemos tomar.

Marina Garber y Laura Caniggia

FUENTE: Revista ACCION

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